Druki i wnioski
Pobierz niezbędne dokumenty i załatwiaj sprawy wygodniej!
Przygotowaliśmy dla Ciebie zestaw najważniejszych dokumentów, które możesz wygodnie pobrać i wypełnić w domu. Dzięki temu zaoszczędzisz czas w przychodni i szybciej załatwisz formalności.
- Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
- Zamówienie na receptę / zlecenia na kontynuację leczenia lub zaopatrzenia na wyroby medyczne
- Oświadczenie o aktywowaniu internetowego konta pacjenta
- Wzór oświadczenia dotyczący patronaży realizowanych w trybie telewizyty
- Oświadczenie pacjenta/przedstawiciela ustawowego pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz oświadczenie pacjenta/przedstawiciela ustawowego pacjenta do uzyskiwania dokumentacji medycznej
- Regulamin teleporad
- Kwestionariusz do diagnostyki i leczenia objawów menopauzy
- Deklaracje POZ
Uwaga: formularz deklaracji należy wydrukować, uzupełnić, autoryzować własnoręcznym podpisem oraz dostarczyć do placówki.